ФОРМИ МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ
НАТИСКАЄМО і насолоджуємося...
В Україні
медична документація є обов’язковою, єдиною й уніфікованою, застосовується для
управління охороною здоров’я і планування організації діяльності з охорони
здоров’я населення.
Складання
медичної документації регулюється чинним стандартом, зафіксованим у таких
нормативних виданнях:
Збірник нормативно-директивних документів з охорони
здоров’я. – 2001—2004. – № 1—47.
Медична облікова документація, що використовується в
стаціонарах лікувально-профілактичних закладів. – К., 1999. – 110 с.
Медична облікова документація, що використовується в
поліклініках (амбулаторіях). – К., 1999. – 334 с.
Уся медична
документація поділяється на 2 групи:
1)
документація первинного обліку;
2) звітні
документи.
Документація первинного
медичного обліку підрозділяється на: оперативно-технологічну, облікову, що
її призначають для контролю своєчасного і повного спостерігання за хворими і
зв'язку в одному або між різними лікувальними закладами; облікову документацію,
що характеризує обсяг роботи, виконаної лікарем і медичною сестрою, всім
закладом або окремим підрозділом.
До
професійної медичної документації належать такі види документів: амбулаторна
карта хворого, направлення хворого на дослідження, контрольна карта
диспансерного спостереження, температурний лист, термінове повідомлення про
інфекційне захворювання, вимога, протокол про порушення санітарних норм,
рецепт.
Найпоширеніними видами медичної документації є історія
хвороби і амбулаторна карта. Варто пам’ятати, що ці документи мають юридичну
силу, а значить,у них не можна нічого вписувати, підклеювати, витирати. Усі
виправлення мають бути завірені відповідальною особою.
Медичну документацію
використовують переважно всередині служби охорони здоров'я, але є низка
документів, що їх застосовують поза службою охорони здоров'я. Це
"Лікарське посвідчення про смерть", "Фельдшерська довідка про
смерть", "Свідчення про смерть у перинатальний період",
"Довідка про народження", що є підставою для реєстрації в органах
ЗАГСу випадків народження й смерті.
Таким чином,
медична документація має важливе державне, а також наукове й практичне
значення.
ЗМІСТ
--------------------------------------------------------------------
| N | Найменування форми | N форми |Формат| Термін |
|п/п| | |
|зберіга-|
| | | |
| ння |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 1 |Виписка із медичної карти |
027/о | А5 | 3
роки |
|
|амбулаторного (стаціонарного)
| | |
|
|
|хворого
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 2 |Виписка із медичної карти | 027-1/о |
А4 |10 років|
|
|стаціонарного хворого на злоякісне | |
| |
|
|новоутворення
| |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 3 |Протокол про виявлення у хворого | 027-2/о
| А4 |10 років|
| |занедбаної
форми злоякісного | |
| |
|
|новоутворення | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 4 |Консультативний висновок |
028/о | А5 | 5
років|
|
|спеціаліста
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 5 |Журнал обліку процедур |
029/о | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 6 |Журнал запису висновків |
035/о | А4 | 3
роки |
|
|лікарсько-консультативної комісії
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 7 |Журнал реєстрації листків |
036/о | А4 | 3
роки |
|
|непрацездатності |
| | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного| 038/о
| А4 | 1 рік
|
| |виховання
населення | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 9 |Щоденник обліку роботи | 039-5/о |
А4 | 1 рік |
|
|рентгенодіагностичного відділення
| | |
|
|
|(кабінету)
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|10 |Щоденник обліку роботи | 039-6/о |
А4 | 1 рік |
|
|ендоскопічного відділення
| | |
|
|
|(кабінету)
| |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|11 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-7/о
| А4 | 1 рік
|
|
|(відділення) функціональної
| | |
|
|
|діагностики | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|12 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-8/о
| А4 | 1 рік
|
|
|(відділення) ультразвукової
| | |
|
| |діагностики | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|13 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-9/о
| А4 | 1 рік
|
|
|(відділення) радіоізотопної
| | |
|
|
|діагностики
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|14 |Карта хворого, який лікується в |
042/о | А5 | 1 рік |
| |кабінеті
лікувальної фізкультури | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|15 |Карта хворого, який лікується в |
044/о | А5 | 1 рік |
|
|фізіотерапевтичному відділенні
| | |
|
| |(кабінеті) | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|16 |Журнал реєстрації ендоскопічних |
046/о | А4 | 1 рік |
|
|досліджень
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|17 |Журнал реєстрації функціональних |
047/о | А4 | 1 рік |
|
|досліджень
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|18 |Журнал реєстрації ультразвукових |
048/о | А4 | 1 рік |
|
|досліджень
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|19 |Журнал реєстрації радіоізотопних | 049-1/о
| А4 | 1 рік
|
|
|досліджень
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|20 |Журнал запису рентгенологічних |
050/о | А4 | 5
років|
|
|досліджень
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|21 |Карта хворого, який підлягає |
051/о | А4 | 5
років|
| |лікуванню
променевої терапії | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|22 |Довідка для дільничного педіатра |
057/о | А4 |3
роки |
| |або
сімейного лікаря | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|23 |Екстрене повідомлення про |
058/о | А5 | 1 рік |
| |інфекційне
захворювання, харчове, | |
| |
| |гостре
професійне отруєння, | |
| |
| |незвичайну
реакцію на щеплення | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|24 |Журнал обліку інфекційних |
060/о | А4 | 3
роки |
|
|захворювань |
| | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|25 |Карта хворого з імплантованим |
073/о | А6
|постійно|
|
|електрокардіостимулятором (ЕКС)
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|26 |Медична довідка щодо придатності до| 083/о
| А5 | 3 роки |
| |керування
транспортним засобом | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|27 |Журнал реєстрації виданих | 083-4/о |
А4 | 3 роки |
| |(отриманих)
бланків Медичних | |
| |
| |довідок
щодо придатності до | |
| |
| |керування
транспортним засобом | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|28 |Направлення на МСЕК | 088/о
| А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|29 |Повідомлення про хворого з вперше в| 089/о
| А5 | 3 роки |
| |житті
встановленим діагнозом | |
| |
| |активного
туберкульозу, трихофітії,|
| | |
|
|мікроспорії, фавуса, корости,
| | |
|
| |трахоми | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|ЗО |Повідомлення про випадок | 089-1/о |
А5 | 3 роки |
|
|захворювання на сифіліс,
| | |
|
| |гонококову,
хламідійну інфекцію, | |
| |
|
|урогенітальний мікоплазмоз та
| | |
|
|
|трихомоніаз
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|31 |Повідомлення про хворого з вперше |
090/о | А4 | 3
роки |
| |в житті
встановленим діагнозом | |
| |
| |раку або
іншого злоякісного | |
| |
| |новоутворення | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|32 |Листок призначень лікарями |
091/о | А5 | 5
років|
| |наркотичних
і психотропних | |
| |
| |лікарських
засобів та виконання цих| | |
|
|
|призначень
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|33 |Повідомлення про травму |
092/о | А5
| 1 рік |
|
|невиробничого характеру
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|34 |Довідка про тимчасову |
095/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність
студента, учня | |
| |
| |технікуму,
професійно-технічного | |
| |
| |училища,
про хворобу, карантин і | |
| |
| |інші
причини відсутності дитини, | | |
|
| |яка
відвідує школу, дитячий | |
| |
| |дошкільний
заклад | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|35 |Довідка про тимчасову | 095-1/о |
А5 | 1 рік |
|
|непрацездатність в зв'язку з
| | |
|
| |побутовою
травмою | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|36 |Виписка із карти розвитку | 097-1/о |
А4 |25 років|
|
|новонародженого
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|37 |Акт стаціонарної, амбулаторної, |
100/о | А4 |25
років|
| |заочної,
посмертної | |
| |
|
|судово-психіатричної експертизи
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|38 |Акт психіатричного огляду | 101/о
| А4 |постійне|
|
|засудженого
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|39 |Медичне свідоцтво про народження | 103/о-95 |
А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|40 |Медична довідка про перебування |103-1/о-95| А4
| 1 рік |
| |дитини під
наглядом лікувального | |
| |
|
|закладу
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|41 |Акт психіатричного огляду особи, |
104/о | А5
|постійне|
| |яка
перебувала на примусовому | |
| |
|
|лікуванні
| |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і |
105/о | А4 |50
років|
|
|амбулаторної судово-психіатричної
| | |
|
|
|експертизи | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|43 |Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о-95 | А4
| 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|44 |Фельдшерська довідка про смерть |106-1/о-95| А4
| 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|45 |Лікарське свідоцтво про |106-2/о-95| А4
| 1 рік |
|
|перинатальну смерть
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|46 |Журнал реєстрації аварій при | 108-1/о |
А4 | 3 роки |
| |наданні
медичної допомоги | |
| |
|
|ВІЛ-інфікованим та роботі з |
| | |
|
|ВІЛ-інфікованим матеріалом
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|47 |Обмінна карта пологового будинку, |
113/о | А5 | 5
років|
| |пологового
відділення лікарні | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|48 |Контрольний журнал реєстрації групи| 127-2/о |
А4 | 3 роки |
| |крові і
резус-приналежності | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|49 |Медична довідка про стан здоров'я |
133/о | А5 | 1 рік |
|
|претендентів на посади керівників, | |
| |
| |заступників
керівників центральних | |
| |
| |органів
виконавчої влади, а також | |
| |
| |голів
місцевих державних | |
| |
|
|адміністрацій
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|50 |Журнал реєстрації медичних довідок | 133-1/о |
А4 | 1 рік |
| |про стан
здоров'я претендентів на | |
| |
| |посади
керівників, заступників | |
| |
| |керівників
центральних органів | |
| |
| |виконавчої
влади, а також голів | |
| |
| |місцевих
державних адміністрацій | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|51 |Довідка на випадок травматизму на |
136/о | А5 | 1 рік |
|
|транспорті
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о |
А4 | 3 роки |
|
|після-рейсового медичних оглядів
| | |
|
|
|водіїв*
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|53 |Реєстраційна генетична карта |
149/о | А4 |50
років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о |
А4 | 1 рік |
| |та
обстеження на наявність | |
| |
| |вроджених
вад розвитку (ВВР), | |
| |
| |хромосомної
і спадкової патології | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|55 |Повідомлення про дитину з | 149-2/о |
А4 |10 років|
| |вродженими
вадами розвитку (ВВР) та| | |
|
| |множинними
дизморфіями, хромосомною| | |
|
| |і спадковою
патологією | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|56 |Карта обліку процедур гемодіалізу |
150/о | А5 | 3
роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|57 |Журнал обліку померлих |
151/о | А4 |10
років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|58 |Журнал обліку новонароджених |
152/о | А4 |10
років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|59 |Журнал обліку випадків |
153/о | А4 |10
років|
|
|перинатальної смерті
| | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|60 |Рецепт (дорослий, дитячий) |
Ф-1 | А6 | 2 |
| | | |
|місяці**|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%) |
Ф-2 | А6 | 2 |
| | | |
|місяці**|
--------------------------------------------------------------------
_______________
* замість
ф. N 139/о
** дивись
форми Ф-1, Ф-2.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД
----------------------|
|
----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
|
----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство
охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------||Форма
N 027/0 |
| Найменування закладу ||ЗАТВЕРДЖЕНО |
| ||Наказ
МОЗ України |
|
||29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного
(стаціонарного) хворого (підкреслити)
В
_______________________________________________________________
(найменування
і адреса закладу, куди направляється виписка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище,
ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Дата
народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
3. Домашня
адреса _______________________________________________
4. Місце роботи
і рід занять ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Дати: а) в
амбулаторії: захворювання _________________________
______________________________________________
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар ______________________
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
б) в стаціонарі: надходження _________________
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) _____________
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Повний
діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та
ускладнення):
____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Короткий
анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби,
проведене лікування,стан при виписці
_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лікувальні і
трудові рекомендації _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ___________ 20 ___ р. Лікуючий лікар ______________
(підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД
----------------------|
|
----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
|
----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство
охорони здоров'я України || МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу ||
Форма N 027-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000
N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із медичної карти стаціонарного
хворого
на злоякісне новоутворення
(складається всіма стаціонарами,
надсилається до онкологічного закладу
за місцем проживання хворого)
Адреса закладу,
який склав виписку ______________________________
(найменування лікувального
закладу)
Адреса та
найменування закладу, куди направлена виписка _________
__________________________________________________________________
1. Прізвище,
ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
---
Стать: ч. - 1,
ж. - 2 | | Дата народження -------------------
--- -------------------
(число, місяць, рік)
2. Адреса
хворого _______________________________________________
(область, район,
населений пункт)
__________________________________________________________________
(вулиця, буд. N, кв. N)
---
3. Житель:
міста - 1, села - 2 | |
---
4. Місце роботи
(спеціальність) _________________________________
5. Група
первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на
ЧАЕС:
ліквідатори - 1, евакуйовані -
2, проживаючі на території
радіоекологічного контролю - З, діти,
які народились від батьків
---
1-3 груп первинного обліку - 4 | |
---
6. Дата
госпіталізації -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
7. Дата виписки
або смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
8. Причина
смерті: ускладнення лікування - 1, прогресування
злоякісного новоутворення - 2, від іншого захворювання (нещасного
---
випадку) - З | |
---
9. ЗАКЛЮЧНИЙ
ДІАГНОЗ:
а) клінічний
діагноз ____________________________________________
(докладний діагноз із зазначенням локалізації
__________________________________________________________________
первинної пухлини та рецидиву захворювання)
Код за МКХ-10
----------------
----------------
T _____ N _____
M _____ pT _____ pN _____ pM _____
Стадія ______
Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно
- 2,
рентгенологічно
- 3, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5,
---
клінічним - 6, іншим - 7 | |
---
б) ускладнення
основного захворювання ___________________________
__________________________________________________________________
в) супутні
захворювання _________________________________________
__________________________________________________________________
г)
патологоанатомічний діагноз __________________________________
__________________________________________________________________
10.
Морфологічний висновок N _____ Дата
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
_______________________________ _________________________________
(морфологічний
тип пухлини) (ступінь
диференціювання)
ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ
Характер
проведеного лікування __________________________________
(за радик.
програмою; паліативне;
симптоматичне;
реабілітація; інше)
------------------------------------------------------------------
|Хірургічне|
Дата | Назва операції |
|лікування | операції
| |
|
|-----------+-----------------------------------------|
|
| | |
|
|-----------+-----------------------------------------|
|
| | |
|
|-----------+-----------------------------------------|
|
| | |
|
|-----------+-----------------------------------------|
| | | |
|
|-----------+-----------------------------------------|
|
| | |
|----------+-----------+-----------------------------------------|
|Променеве |
Дата |Що опромінювалось| Доза
| Вид |
|лікування |проведення | (первинна
|(сумарна)| опромінення |
| |
лікування | пухлина, Mts, |
| (рентген, |
|
| (з ... | Rec, інше) і де | |гамма, Co60, |
|
| по ... ) | (вказати орган,
| |Cs137, бета, |
|
| |тканину,
область)| | електрони, |
|
| | | |
нейтрони, |
|
| | |
| лазерне, |
|
| | | |
інше) |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|----------+-----------+-----------------+---------+-------------|
|Хіміо-,
| Дата | Назва препарату | Доза
| Спосіб |
|гормоно-, |проведення | |(сумарна)| введення
|
|імунотера-| лікування | | | (в/в, в/а, |
|пія, інші | (з
... | | |в/м, per, os,|
|види
| по ... ) | | |
інше) |
|лікування |
| | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
|
|-----------+-----------------+---------+-------------|
|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
12. Спеціальні
методи обстеження, що підтверджують діагноз
__________________________________________________________________
(комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та інше)
13. Ускладнення
при лікуванні ___________________________________
14.
Рекомендації при виписці ____________________________________
__________________________________________________________________
"_____"___________________ 20 _____
р.
(дата заповнення)
Лікар
___________________________________________
(прізвище, підпис)
Зав.
відділенням ________________________________
(прізвище, підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД
----------------------|
|
----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство
охорони здоров'я України || МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу ||
Форма N 027-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 22.01.1996
N 10 |
-----------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
про
виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного
новоутворення (складається у випадках первинного
виявлення III стадії візуальних та IV стадії всіх
злоякісних утворень в 2-х примірниках: один
залишається в медичній карті стаціонарного
(амбулаторного) хворого; другий -
пересилається в онкодиспансер
за місцем проживання хворого)
Номер медичної
карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ______
__________________________________________________________________
Складений
лікувальним закладом __________________________________
(найменування закладу,адреса)
Протокол
направлено в ___________________________________________
(адреса, найменування онкологічного закладу)
1. Прізвище,
ім'я, по батькові хворого __________________________
---
2. Стать: чол.
- 1, жін. - 2 (підкреслити) | |
---
3. Дата
народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Місце роботи
(спеціальність) _________________________________
місто (смт,
село)
5. Місце
постійного проживання: район ___________________________
вул. _________________________ буд. _________________
кв. _______
6. Група первинного
обліку потерпілих від наслідків аварії на
ЧАЕС: ліквідатори
- 1, евакуйовані - 2, проживаючі на території
радіоекологічного
контролю - 3, діти які народились від батьків
---
1-3 груп первинного обліку - 4 | |
---
7. Діагноз
______________________________________________________
(докладний, з зазначенням локалізації)
T ______ N
______ M ______
8. Стадія
_______________________________________________________
9. Дата
встановлення діагнозу (занедбаності) -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
10.
Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2,
рентгенологічно - 3,
ендоскопічно - 4, ізотопним методом
- 5,
---
іншим - 6 | |
---
11.
Обставини виявлення захворювання: при
зверненні - 1, в
оглядовому кабінеті - 2, при
інших видах профогляду
- 3, на
---
операції - 4, посмертно на розтині - 5, інші - 6 | |
---
12. Підлягав
профоглядам за місцем роботи (дата останнього)
__________________________________________________________________
перебував під
диспансерним наглядом останні 10 років:
фах лікаря
____________________ тривалість ______________________
фах лікаря
____________________ тривалість ______________________
фах лікаря
____________________ тривалість ______________________
13. Медичний
анамнез хворого:
прояв перших
ознак даного захворювання: місяць _________ рік ____
первинне
звернення хворого за медичною допомогою:
місяць ___________ рік _____
в який заклад
_____________________________________________________
14. Обстеження
хворого: _________________________________________
(дата, заклад,
методи обстеження,
__________________________________________________________________
їх результати,
діагноз, проведене лікування в хронологічному
порядку за останні три роки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Причина
занедбаності (підкреслюється основна
причина
занедбаності):
неповне обстеження - 1, помилковий діагностичний
висновок -
2: клінічний -
2.1; ендоскопічний -
2.2;
ультразвуковий - 2.3;
рентгенологічний - 2.4; цитологічний - 2.5;
гістологічний - 2.6;
тривале обстеження хворого -
3, прихований
перебіг
захворювання - 4,
відсутність профогляду протягом
---
останнього року - 5, несвоєчасне звернення за
допомогою - 6. | |
---
16. Додаткові
зауваження: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відомості
про розгляд випадку
занедбаності: дата і
заклад, в якому проведено лікарську конференцію
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Висновок
про результати розгляду занедбаного випадку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата складання
протоколу "____" ____________ 20___ p.
Прізвище
лікаря, який склав протокол
____________________________________
(підпис)
М.П. Головний
лікар _____________
(підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД
----------------------|
|
----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство
охорони здоров'я України || МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 028/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000
N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КОНСУЛЬТАТИВНИЙ ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА
1. Головному
лікарю _____________________________________________
__________________________________________________________________
(назва
лікувального закладу, звідки був направлений хворий)
2. Хворий
_______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________ Вік
_________________ p.
3.
Проконсультований лікарем ____________________________________
(спеціальність,
прізвище,
ім'я, по
батькові)
відділення
_______________________________________________________
(вказати якого)
4. Результати
лабораторного дослідження _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Результати
функціонального,
рентгенологічного та інших
спеціальних досліджень:
__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. ВИСНОВОК
СПЕЦІАЛІСТА (встановлений діагноз) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.
РЕКОМЕНДАЦІЇ: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ p. Лікар-консультант _______________
(підпис)
Зав.
поліклінікою
або
стаціонарним
відділенням _______________
(підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД
----------------------|
|
----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
|
----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство
охорони здоров'я України || МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу ||
Форма N 029/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000
N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку процедур
Кабінет ___________
Почато
"_____" ______________ 20
_____ р.
Закінчено "_____"
______________ 20 _____ р.
Примітка.
Для одноразових процедур можна вести журнал в більш
простій формі, в якому після графи 5 залишається
тільки одна графа
для
відміток дати проведення процедури. В
великих
лікувально-профілактичних закладах
окремі журнали можна
заповнювати на кожний вид процедури.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Наймену- | Число |Доза| Дати проведення процедури |
|п/п|
ім'я, | вання |призна- |
|-------------------------------------------------------|
| |по
батькові|процедури | чених | | | | | |
| | | | |
| | |
| | |
| | |
| |
| |
хворого |(препарат)|процедур| | | | | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1 | 2 |
3 | 4 |
5
|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | |
| | | | | | |
| | | | |
| | |
| | |
| | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | |
| | | | | | |
| | | | |
| | |
| | |
| | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | |
| | | | | | |
| | | | |
| | |
| | |
| | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | |
| | | | | | |
| | | | |
| | |
| | |
| | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | |
| | | | | | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
|
----------------------|
Немає коментарів:
Дописати коментар